Aanmelden psychologische hulp kind t/m 17 jaar

Dit formulier moet door ouders of verzorgers worden ingevuld en is bedoeld voor kinderen van 0 t/m 17 jaar.

Aanmelden Kind & Jeugd t/m 17 jaar (met aanmeldcode)

Uitsluitend wanneer u een code heeft gekregen van Cognito Praktijk of uw verwijzer is aanmelden ondanks de aanmeldstop toch mogelijk. Dit is dan reeds met u besproken.

1Code

2Personalia kind

3Personalia ouders

4Doelen

Aanmeldcode*

'Door de hulp verdwenen al na drie EMDR-sessies mijn angstbeelden. Ook leerde ik rust en orde in mijn hoofd te brengen. Er gebeurde zoveel in mijn leven en daarbij zorgde de behandeling voor structuur in mijn chaos.'Vrouw, 46

Aanmelden psychologische hulp kind t/m 17 jaar

Aanmelden Kind & Jeugd t/m 17 jaar (met aanmeldcode)

Personalia

Onderwijs

Verwijzer

Huisarts

BSN (burgerservicenummer)

Personalia ouders

BSN-nummer ouder 1 (burgerservicenummer voorheen sofi nummer)

Zorgverzekeraar ouder 1

Ouder 2 (indien van toepassing)

BSN-nummer ouder 2 (burgerservicenummer voorheen sofi nummer)

Zorgverzekeraar ouder 2

Reden van aanmelding

Wat zou u met uw kind graag met de hulpverlener willen bereiken?

Eerdere hulpverlening/onderzoeken